直肠恶性肿瘤根治性切除术后总的5年生存率为75%左右,早期(T1-2)术后的5年生存率可达90%以上。目前由于外科医疗技术的进步,使许多原来需作肠造口(人工肛门)的直肠恶性肿瘤患者免去了人工肛门的苦恼,提高了病人的生活质量。手术切除仍然是治疗直肠恶性肿瘤的最好手段。直肠恶性肿瘤的手术方式很多,根据肿瘤所在部位、侵犯深度、细胞分化程度以及术前的排便控制能力等因素选择。 一、局部切除术:适用于早期瘤体小、局限于粘膜或粘膜下层、分化程度高的直肠恶性肿瘤(T1-2期)。手术方式主要有经肛局部切除术和骶后径路局部切除术,MR或超声肠镜可有效判断直肠恶性肿瘤的分期。 二、腹会阴联合直肠恶性肿瘤根治术(Miles手术):适用于肛管癌、直肠下段癌(癌灶下缘距肛门缘5cm以内者),或病人合并肛门失禁的病人。虽然是经典的TME手术,该手术创伤较大,切除肿瘤较彻底,生活质量有一定影响是其不足。 三、经腹直肠恶性肿瘤切除术(Dixon手术):相关文献报道,直肠恶性肿瘤向下浸润极少超过2cm,淋巴不逆行转移,距肿瘤下缘2cm切除即可。距肛缘6厘米的甚至4-5厘米直肠恶性肿瘤多可以行经典的Dixon保肛手术。笔者经过大量临床实践发现,手术一次性完成,绝大多数不需保护性肠造瘘,减轻了患者医疗费用,速短了住院时间,提高了生活质量。 四、经直肠括约肌间分离直肠恶性肿瘤切除保肛技术(intersphincteric dissection):该技术切除直肠内括约肌,保留直肠外括约肌,从而使得距离肛缘4厘米的直肠恶性肿瘤得以根治性切除和保留肛门,提高了保肛率,使更多的患者得以实现保肛的愿望。适合T1-2期的早期的肿瘤患者。 五、经腹直肠恶性肿瘤切除、近端造口(人工肛门)、远端封闭手术(Hartmann手术):适用于因全身一般情况很差、年老体弱,不能耐受Miles手术或直肠恶性肿瘤急性梗阻、肛门失禁等不宜行Dixon手术的直肠恶性肿瘤病人。 随着腹腔镜技术的提高和器械的改进,腹腔镜直肠恶性肿瘤切除技术也在不断发展,微创手术具有创伤小、住院时间短、术后恢复快、腹壁疤痕小等优点。但生存率与传统手术比较,未发现统计学差异。T4期以上的患者直肠恶性肿瘤是腹腔镜手术的禁忌症。放化疗及免疫等综合治疗也有一定疗效。
大肠癌(carcinoma of the large intestine)是指原发于大肠的恶性肿瘤,包括结肠和直肠癌,是常见的消化道恶性肿瘤。 大肠癌的发病率逐年提高,在胃肠道肿瘤中其发病率仅次子胃癌,居第2位,国外文献报告发病率在30~59/10万人口,我国的大肠癌发病率约为24/10万人口。发病年龄40~60岁最为常见,男女之比为l~1.4:1。发病部位以直肠及乙状结肠多见,其中直肠癌约占50%左右。 治疗仍以手术为主,多数学者主张综合治疗。125I放射粒子瘤床残癌内植入、肿瘤内植入和转移灶内植入均为近年来发展的治疗大肠癌新技术,为大肠癌的综合治疗提供了又一个有效的新治疗方法,使许多过去认为已经无法治疗的病人看到了新的希望。2012年NCCN指南已明确其重要性。
直肠癌死亡率高,预后差,大部分就诊直肠癌为进展期直肠癌,而其中大部分病人在直肠癌根治术后复发和转移。它是消化系统最常见的恶性肿瘤之一。约占40%,近年来我国直肠癌发病率呈上升化、年轻化趋势。直肠癌的发生、发展和转归与细胞凋亡有密切关系。凋亡调控失常可导致细胞增生失衡, 常被认为是肿瘤形成的机制之一。深入开展直肠癌相关基因多态性与直肠癌易感性研究有利于我们进一步了解直肠癌发病机理,为探索直肠癌一级预防及有效的基因治疗手段奠定基础。有关直肠癌细胞凋亡的研究逐渐成为基础和临床医学研究的热点,呈现良好的前景。临床上,直肠癌的保肛是患者关注的热点,理论上讲,凡是达到根治标准又能保住肛门的,皆可保肛。有助于提高患者的生活质量。
结肠癌早期症状多不明显,凡40岁以上有以下任一表现者应列为高危人群1、Ⅰ级亲属有结肠癌患者;2、有癌症史或肠道腺瘤或息肉史;3、大便隐血试验阳性;4、以下五种表现具两项以上者:粘液血便、慢性腹泻、慢性便秘、慢性阑尾炎史及精神创伤史。对疑为结肠癌时行X线钡剂灌肠或气钡双重造影及纤维结肠镜检查,不难诊断。超声和腹部CT扫描检查对了解腹部肿块和肿大淋巴结,发现肝内有无转移等均有帮助。血清癌胚抗原(CEA)值升高对结肠癌有一定的提示意义,但特异性不高。多用于术后判断预后和复发。5.电子肠镜检查对诊断有重要意义。
结直肠癌,是常见的恶性肿瘤之一,其发病率呈逐年上升,并有年轻化趋势,预计至2020年结肠直肠癌(colorectal cancer,CRC)病例数将居第二位【1】。目前结肠镜对结直肠癌检查的灵敏度和特异性最高,但由于费用较高、患者痛苦较大和操作要求高等原因降低了患者愿意做该项检查的程度,致使很多患者肿瘤发现偏晚。通过对结直肠癌肿瘤标志物的检测,可对肿瘤进行辅助诊断、分析病程、指导治疗、监测复发或转移及判断预后,最终达到满意控制肿瘤的目的。但目前还没找到找到高灵敏、高特异的CRC标志物。当前肿瘤标志物是生命科学领域研究的热点之一。现就结直肠癌的血清肿瘤标志物做一综述。1、血清肿瘤标志物1.1 CEACEA是Gold和Pretmanl965年首先在结肠癌和胎儿肠组织中提取的一种细胞内糖蛋白,通常仅有低浓度存在胚胎及胎儿内脏、胰腺和肝细胞中。研究表明,它是由胚胎细胞的有关基因调控,当某种肿瘤细胞的基因调控受到损伤后,可能重新启动有关胎儿蛋白的合成,致使肿瘤患者体液中CEA含量升高。CEA是一种分子量为150 000—300 000的糖蛋白,是重要的恶性肿瘤相关标志物【2】。已被证实在多种消化道肿瘤患者血清中异常升高【3-4】。目前,CEA检测在临床上主要用于结直肠癌患者预后的判断和疗效观察以及复发和转移的监测。韩国一项对2230例CRC病人的研究表明.术前CEA定量是一个重要的独立预后变量【5】,术前CEA升高,则其术后5年生存率较低。Filiz等【6】对近4年来114例经手术治疗的CRC病人进行多因素COX回归分析,结果证实术后CEA持续升高提示肿瘤复发或淋巴转移,从另一个角度证明术后监测CEA能起到早期预警作用。但CEA在早期结直肠癌血中阳性率不高,大概30%~40%,而在进展期可高达90%【7】。尽管CEA灵敏度较低,但2006年ASCO年会指出.无论针对术前诊断、分期还是术后提示复发.CEA仍是目前CRC诊断中最常用也是最有价值的肿瘤标志物。1.2 CAl9-9CA 19-9是应用结肠癌细胞株SwⅡ免疫BalB/c纯种小鼠和骨髓瘤细胞杂交得到的一株编号为1165N5的单克隆抗体,它由人的胰腺、胆管细胞及胃、结肠等处的上皮合成。实践证明CAl9-9是一种较好的肿瘤标志物,在多种腺癌中升高,如胰腺癌、结直肠癌、胃癌及肝胆系癌,对胰腺、胃及肝胆管癌具有高敏感性,是诊断胰腺癌较为可靠的指标【8】。但目前还没有足够的证据支持CAl9-9用于结直肠癌的筛检、诊断、分期、监测。CAl9-9敏感性与结直肠癌Dukes分期的关系为:A期0~7%,B期17%,C期47%,D期75%,因而CAl9-9对早期直肠癌的诊断价值较差,常与CEA联合作为检测结直肠癌的治疗效果和复发的指标【9】。1.3 CA242CA242是一种唾液酸化的鞘糖脂类抗原,几乎总是和CA50一起表达,但两者受不同的单克隆抗体识别。在临床上均被用于消化道恶性肿瘤尤其是胰腺癌、结直肠癌的诊断。恶性肿瘤患者血清中CA242都有较高的阳性检出率。正常人体胆管细胞、胰管细胞中含少量CA242。但CA242主要存在于胰腺和结肠的恶性肿瘤细胞中,CA242在CRC病人中的阳性率为73.2%.在结肠直肠良性疾病病人中仅为8-3%。在非转移的CRC病人中CA242的阳性率为44.4%,在转移的CRC病人中其阳性率则为88.6%。有研究表明,77.5%的CRC病人CA242显著升高【10】。在临床上,术前CA242比CEA、CAl9-9具有更高的诊断灵敏度.在术前分期上,CA242有着比CEA更高的临床价值价值【11】。1.4 CA50CA50是一种非特异性的广谱肿瘤标志物。是一种唾液酸酯和唾液酸糖蛋白,正常组织中一般不存在,当细胞恶变时,糖基化酶被激活,造成细胞表面糖基结构改变而成为CA50标志物。正常血<20 μg/L,许多恶性肿瘤患者血中皆可升高,如66.6%的肺癌、88.2%的肝癌、68.9%的胃癌、88.5%的卵巢或子宫颈癌、94.4%胰或胆管癌,在结、直肠癌中阳性率为73%【12】。CA50是以人结肠癌细胞系COLO205和116为免疫原制备的单抗所识别的抗原,它和CAl9—9有一定的交叉抗原性,主要用于胰腺癌、结直肠癌、胃癌、胆囊癌等的辅助诊断和监测肿瘤的进展【13】。对结直肠癌的诊断和鉴别诊断也有一定意义,有报道cA50在转移性结直肠癌和恶性胸腹水中阳性率较高【14】。也有研究表明【15】,CA50的阳性表达与结直肠癌的分化程度、分期和淋巴结转移有关,而与组织学类型无关。结合病理形态学观察,同时检测CA50,能更客观更准确地判断结直肠癌的恶性程度和生物学特点。1.5 CA72-4CA72-4是一种由cc49和B72.3两株单抗识别的粘蛋白样的高分子量糖蛋白,正常人血清中含量<6 U/mL,异常升高在各种消化道肿瘤、卵巢癌均可产生,是诊断胃癌的一个可靠指标【16-17】,同时也是结直肠癌诊断及鉴别诊断的良好指标【18】。有研究表明,CRC复发病人的CA72-4水平高于无复发的病人(P、胃癌、结肠癌、胰腺癌都有较高的阳性检出率,CAl2-5升高与肿瘤负荷增加有关,血清CAl2-5水平升高,检出的肿瘤复发比临床发现早1~14个月,有助于随访病情,可作为第2次治疗的重要参考。CAl25与CEA、CAl9-9比较阳性率最低,在胃癌和结直肠癌前3期低水平表达,晚期迅速升高,滞后于CEA、CAl9-9在血清中表达,提示CAl25升高可能更能反映肿瘤播散转移。因此CAl25联合前两项标志物检测比单项检测更有临床意义。1.7 VEGFVEFG是二硫键连接的同源二聚体糖蛋白。VEGF作用的发挥主要依赖于同内皮细胞膜上相应受体的特异结合,可以促进内皮细胞有丝分裂增殖、迁移,并可以改变血管内皮细胞基因表达方式,形成新生的血管,增加肿瘤的转移概率。也可通过增加微血管通透性,促进肿瘤的生长、侵袭【27-29】。在结直肠癌,VEGF也是肿瘤血管形成的关键因素,与大肠癌的浸润、转移密切相关。伍治平【30】等通过采用双抗夹心ELISA法检测45例结直肠患者血清VEGF水平,并与正常人比较,发现CRC病人血清VECF升高与肿瘤的浸润、转移和临床分期密切相关。Karayiannakis等【31】亦研究发现,术前VEGF浓度的增加预示术后生存期下降。提示血清VEGF可作为判断结直肠癌患者预后因子。最新研究结果表明.血清VEGF水平高于575 pg/ml是提示CRC病人术后早期复发的指标【32】,且在T4N3肿瘤病人中VEGF水平随着肿瘤负荷的降低而减少【33】。因此检测结直肠癌患者血清VEGF对于预测结直肠癌的侵袭、转移、预后判断及术后监测等都具有重要的临床意义。1.8 TU M2型丙酮酸激酶M2-PK是糖酵解途径的一个关键酶,在三磷酸核苷的合成过程中起决定性作用,它决定着糖转化是处于合成阶段还是处于糖酵解能量的产生阶段,在阻止细胞的死亡的调节中发挥了关键作用。哺乳类的PK有四种同工酶,分别为L型、R型、M1型和M2型,这四种同工酶通常以酶的活性四聚体形式存在,并且酶的分布具有相对的组织特异性【34】。M2-PK主要分布于肺组织、肾远曲小管、胚胎组织以及增殖或未分化的组织中,在正常细胞活性状态下是以高活性的四聚体形式存在,在肿瘤细胞中,已证实至少一部分由于酪氨酸受体磷酸化导致四聚体型裂解,转变为主要以二聚体的形式存在,并大量表达【35】。而这种二聚体型的M2-PK对磷酸烯醇式丙酮酸的亲和力较四聚体型的M2-PK弱的多,从而导致磷酸希醇类物质的堆积,这有利于肿瘤细胞进行有氧糖酵解,从而为肿瘤细胞的增殖提供所需要的能量。Schneider等【36】分别对病理上已经确认的482例消化道肿瘤患者和76例健康对照者的血液进行检测,结果示250例结直肠癌中血清tumor M2-PK的敏感性为47.8%,CEA、CAl9-9的敏感性分别为为33.6%和30.4%,并认为肿瘤型M2-PK的决定价值优于CEA、CA19-9和CA72-4。Kumar等【37】对TU M2-PK与其他标志物对胃肠道肿瘤的诊断进行Meta分析。发现TU M2-PK对胃癌、结直肠癌诊断的敏感性高于传统的肿瘤标志物。近年来,检测粪便中M2-PK成为研究热点,Hardt等【38】对结直肠癌患者粪便中的TU M2-PK进行研究,检测结直肠癌患者粪便中的TU M2-PK,研究显示在结直肠癌的诊断中TU M2-PK同样也显示出了较高的敏感性和特异性。可见,在结直肠癌的诊断中,通过检测TU M2-PK水平,对结直肠癌的诊断都有较高的价值。1.9 RCAS1RCASl是作为一种II型跨膜蛋白在细胞表面存在,是一种血清分泌型蛋白. RCASl与受体结合后诱导表达受体的细胞发生凋亡,RCASl在肿瘤细胞逃避机体免疫监视过程中可能发挥着重要的作用。它在多种肿瘤组织中有高表达,如宫颈癌、乳腺癌、肺癌、食管癌、胃癌、和肝癌、结直肠癌等【39】.RCASl的表达同肿瘤的低分化、恶性程度呈正相关,同时提示不良预后. Leelawat【40】等研究了RCASl在结直肠癌中的表达,认为RCASl的表达同结直肠癌的临床分期具有相关性,并认为,RCASl的表达可以作为结直肠癌临床分期的一个辅助的标准。所以, RCASl有可能作为CRC诊断和分期的一种有价值的TM。2、问题和展望结直肠癌是消化系统最常见的恶性肿瘤之一,近年来我国结直肠癌发病率呈上升化、年轻化趋势。其治疗手段以手术治疗为主,辅以化疗、放疗等综合治疗,但疗效不满意。其最主要的原因就是患者就诊时大多已处于中晚期。因此,对结直肠癌的早期诊断及确定手术切除范围的研究有重要意义。综上所述尽管目前没有任何一种结直肠肿瘤标志物同时具有高度敏感性及特异性,并能用于进行病程追踪和治疗反应,对预后进行评估的特点,但在疗效监测、预后、和提示复发及在高危人群中的普查其还是有独特的价值。且同时检测几种结直肠癌相关肿瘤标志物的改变,会显着提高肿瘤的检出率,能在很大程度上满足对CRC进行早期诊断的需要。相信随着现代生物学技术手段对蕴涵在结直肠癌中的肿瘤标志物的不断揭示,结直肠肿瘤标志物将在CRC普查诊断判断预后和转归、评价治疗疗效和高危人群随访观察等方面呈现越来越广阔的应用前景,必将推进结直肠癌的早期诊断和有效治疗,从而改善结直肠癌的预后状况。 参考文献[1]Shibuya K。Mathers CD,Bosehi—Pinto C,et a1.Global and regional estimates of cancer mortality and incidenceby site:II.Results for the global burden of disease 2000[J].BMC Cancer,2002,2:3 7.[2] Nishida S,Kitamura K,Ichikawa D,et a1.Molecular detection of disseminated cancer cells in the peripheral blood of patients weth gastric cancer.Anticancer Res,2000,20(3B):2225.2226.[3]Duraker N,Hot S,Polar Y,el;a1.CEA,CA 19—9,and CA 125 in the differential diagalosis of benign and malignant pancreatic diseas with OFwithoutjatmdiee[J].J SurgOneol,2007,95(2):142—147.[4] Charalabopoulos K,Kotsalos A,Batistatou A,et aI.Serum and tissue selenium levels in gastric cancer patients correlation with CEA[J].Anticancer Res,2009,29(8)3465—3467.[5] Park YJ,Park KJ,Park JG,et a1.Prognostic factors in 2230 Korean coloreetal cancer patients: analysis of consecutively operated cases[J].World J Surg,1999,23(7):721—726.[6] Filiz AI,Sucullu I,Kurt Y,et a1.Persistent high postoperative earcinoembryonic antigen in eolorectal cancer patients—is it important?[J] .Clinics(Sao Paulo),2009,64(4):287-294.[7]Kaneuos I,etal.Prognostic significanece of CEA levels and Detection of CEA mRNA in Draining venous Blood in Patients with Colorectal Cancer.J Surg Oncol,2006,94(1):328[8] Takezako Y,Okusaka T.Tumor markers for pancreatic and biliary tract cancer[J].Gan To Kagaku Ryoho,2004,31(9):1443—1446[9] Nozoe T,Rikinlanl T,Mori E,et a1.Increase in botll CEA and CAI 9-9 in sera is an independent prognostic indicator in colorectal carcinoma[J].J Surg Oncol,2006,94:132-137.[10] Gunkel L,Mylonas I,Richter DU,et a1.Immunohisto.chemical studies of mucinous mammary carcinomas and their metastases[J].Anticancer Res,2005,25(3A):1755一1759.[11] Levy M,Visokai V,Lipska L.et a1.Tumor markers in aging and prognosis of colorectal carcinoma[J].Neoplasma,2008,55(2):1 38-142.[12] Wldike PM, Charib K, Siboni A. 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直肠系膜是指盆筋膜脏层(即直肠固有鞘膜)包裹的在直肠两侧和背侧的血管淋巴脂肪组织,在距离肛门5~6cm以下的范围内仅含直肠固有鞘膜而含淋巴脂肪组织较少。直肠系膜是直肠癌局部扩散的主要部位,直肠系膜全切除减少术后局部复发率。肠系膜下动静脉及周围的淋巴结走行于乙状结肠系膜基底部,是直肠癌扩散的淋巴结转移途径。手术时,直肠癌肿块需整块切除,分割切除有增加肿瘤细胞散落的可能,增加术后局部复发的风险并且术中NS冲洗非常重要。
直肠肿瘤经肛切除的适应症是什么?1 占据肠腔小于30%2 肿瘤直径
结、直肠癌的内镜治疗包括哪些方面?电切:适用于直径<5mm的粘膜内癌,切除的组织可送病理检查;圈套切除:适用于有蒂、亚蒂或无蒂的早期结、直肠癌;内镜下粘膜切除术(Endoscopicmucosalresection,EMR), 针对浅表型粘膜病变(如扁平息肉等)的一种安全有效的治疗手段。内镜黏膜下剥离术(ESD):用EMR圈套切除术难以整体切除的病变,②活检或炎症导致的纤维化病变;③慢性炎症导致的散发、局灶性病变,例如溃疡性结肠炎;④EMR术后局部残留癌。经肛内镜显微外科手术(TME):适用于距肛门16cm以内的早期直肠癌经内镜放置金属支架和肠梗阻导管治疗急性结直肠癌性梗阻